Поръчайте “Best Doctors”

Предложение-въпросник за сключване на медицинска застраховка “Best doctors”

Моля, преди да започнете попълването на формуляра се запознайте с Уведомлението за поверителност.

Separator

Данни за Застраховащия:

Застраховащ е лицето, което поръчва застрахователната полица. Може да съвпада със Застрахования или да бъде негов съпруг/съпруга/родител или друго упълномощено лице

Име, презиме, фамилия*

ЕГН / ЛНЧ*

Дата на раждане (дд/мм/гггг):*

Възраст*

Пол*

Мъж

Жена

Separator

Номер на лична карта*

Дата на издаване на личната карта*

Издадена от*

Държава на гражданство*

Separator

Адрес на застраховащия по лична карта

Държава*

Град*

Пощенски код

Адрес*

Телефон*

Имейл*

Separator

Анализ на нуждите на клиента

1. Какъв е водещия ви мотив за сключване на застраховка „Best Doctors“?*

2. Как желаете да плащате застрахователната премия?*

3. В случай на настъпване на особено тежко заболяване, как бихте покрили разходите си, за да поддържате стандарта си на живот?*

4. Какво е семейното Ви положение?*

5. Моля посочете колко деца имате?*

6. Каква форма на здравно осигуряване/здравно застраховане ползвате?*

Separator

Данни за Застрахован

Застрахован е лицето, на което ще се предоставят медицинските и немедицински услуги в случай на настъпване на застрахователно събитие.

Трите имена на Застрахования*

ЕГН/ЛНЧ*

Постоянен адрес*

Телефон*

Separator

Лична здравна декларация на Застрахования

Имате ли в момента или имали ли сте през последните 10 години някои от следните заболявания, които да са налагали болнично или друг вид лечение, проследяване, наблюдение от медицински специалист или диагностициране на потенциални симптоми за някое от следните състояния: (да / не)

1. Всяка форма на рак, левкемия, болест на Ходжкин, лимфом, сарком или меланом?*

Не

Да

2. Всякакви преканцерози (предракови състояния) лезии; гранични тумори; дисплазия; уголемяване на простатата или повишен туморен маркер в кръвта (PSA); патологични промени по маточната шийка или промени в млечните жлези; хипертиреоидизъм, наличие на полипи в дебелото черво, тънко черво и/или стомаха. Всяка бенка или лунички, които са станали обезкървени, болезнени, с променен цвят или с увеличен размер от които не сте се възстановили напълно и изискват наблюдение и проследяване?;*

Не

Да

3. Всяко нарушение на кръвните показатели или наследствени имунни заболявания, нуждаещи се от лечение в продължение на повече от един месец, като лечението е различно от специална диета (например апластична анемия, лимфом, левкемия, миелом, миелодиспластичен синдром, сърповидноклетъчна анемия, таласемия)?*

Не

Да

4. Всеки вид тумор, бучка, киста в/или около мозъка или: патологични промени на кръвоносните съдове, включително инсулт; преходна исхемична атака (TIA); мозъчен кръвоизлив (кървене); аномалии на кръвоносни съдове (артериовенозна малформация, аневризъм, тромб или ембол в мозъка) в или около мозъка.*

Не

Да

5. Всяка форма на сърдечно заболяване (включително инфаркт, ангина пекторис, промени на коронарните съдове, нарушения на сърдечните клапи, сърдечни шумове или ревматизъм, сърдечна недостатъчност, уголемяване на сърцето или кардиомиопатия). Може да отговорите с НЕ ако се лекувате само за повишено кръвно налягане и/или висок холестерол;*

Не

Да

6. Диабет. (Можете да отговорите с НЕ, ако се лекувате само за гестационен диабет)?*

Не

Да

7. Хронична бъбречна недостатъчност, диализа, чернодробна цироза или хронична чернодробна недостатъчност?*

Не

Да

8. Има ли някой от вашите родители, братя или сестри, преди 50-тия рожден ден да е бил диагностициран със сърдечно-съдови заболявания (миокарден инфаркт, байпас или инсулт), поликистозно бъбречно заболяване бъбречна поликистоза или рак на червата, гърдата, дебелото черво, меланом, панкреас или бъбрек?*

Не

Да

9. През последните 6 месеца имали ли сте постоянни или повтарящи се симптоми и/или признаци, които все още не са изследвани? (Това включва всяка бучка в гърдите или в тестисите, ректално кървене, кръв в урината, необичайна кашлица, жълтеница, необяснима загуба на тегло, главоболия с нарастваща честота, зрителни нарушения (замъглено / двойно виждане, необяснима загуба на зрението) , необяснима загуба на слуха, говорни затруднения, слабост на крайниците, гърчове, припадък и необичайни лабораторни стойности на кръвната ви картина.*

Не

Да

10. Очаквате или сте планирали лекарско или болнично посещение, чиято цел е да споделите или да обсъдите някой от симптомите, споменати във въпрос 9 по-горе; или в момента очаквате резултати от изследвания, процедури или анализи за такива симптоми или данни?*

Не

Да

11. Имали ли сте планирано назначение за магнитно-резонансна томография (ЯМР) през последните 12 месеца?*

Не

Да

12. Имате ли препоръка за трансплантация на орган или понастоящем сте в списък за чакане за трансплантация на орган?*

Не

Да

Separator

Данни за застраховката

Начало на застраховката (дд/мм/гггг):*

Separator

Приемам Уведомлението за поверителност и давам изрично съгласие за обработка на моите лични, включително здравни данни.*